Практическая региональная анестезиология у детей

Santhanam Suresh, M.D.         Chicago, Иллиноис  2003

Региональная анестезия испытывает возрождение в педиатрической популяции из-за её безусловной пользы в послеоперационном периоде. Возрождение РА связано не только с увеличением знаний в медицинской среде, но также и среди широкой общественности. В этой лекции мы будем иметь дело с двумя основными типами региональных техник, используемых у детей.

Центральные нейроаксиальные блоки: каудальный и эпидуральный

Периферические блоки:

голова/шея: супраорбитальный и супратрахлеарный

блок затылочных нервов

аурикулярный нервный блок

инфраорбитальный нервный блок

грудная клетка:

межреберные блоки

абдоменнальные блоки и блоки гениталий:

блоки nn.ilioinguinal и iliohypogastric

пениальный блок

блоки верхней конечности:

блоки плечевого сплетения

селектитвные блоки нервов на уровне локтя

селективные блоки нервов на уровне запястья

блоки пальцев кисти

блоки нижней конечности:

блок бедренного нерва

блок n. femoralis cutaneus lateralis

блок седалищного нерва

селективные блоки нервов на уровне лодыжки

блоки пальцев стопы

Местные анестетики: Выбор и дозы

Бупивакаин и ропивакаин - два самых часто используемых амидных местных анестетика (МА) у педиатрических пациентов. дозирование базируется на массе тела и возрасте пациента. Например когда используется продленная инфузия местных анестетиков (МА), максимальная скорость инфузии для бупивакаина в неонатологии - 0,2 мг/кг в час. Скорость для старших детей - 0,4 мг/кг в час. Максимально допустимые дозы местного анестетика должна вычислятся на мг/кг-основе, а не по аналогии со взрослыми пациентами, когда доза и объем МА одинаков для всех пациентов несмотря на различный их вес. Более новые изомеры включая лево-бупивакаин могут возможно обладать меньшей кардио- и нейротоксичностью. Ропивакаин - более новый амидный МА, который имеет более высокий порог кардио- и нейротоксичности, чем бупивакаин.

Центральные нейроаксиальные блокады:

Каудальный блок легко выполним и имеет предсказуемо хорошее послеоперационное обезболивание. Каудальный блок техникой единичной инъекции выполняется после индукции в общую анестезию и используется для операций ниже диафрагмы. Доза: 1 мл/кг (20 мл - максимальный объем) 0,125% или 0,25% раствора бупивакаина. Используя более слабый раствор, мы получаем меньший моторный блок, что может быть желаемым у "амбулаторных" пациентов. Когда предполагается установка мочевого катетера, то можно добавить 1-2 мкг/мл фентанила к раствору местного анестетика (МА).

Техника: пациент в положении на боку или на животе. Сначала пальпируется sacral cornu; затем идентифицируется hiatus sacralis. Иглой со стилетом диаметром 22G продвигается в hiatus sacralis. Целчок ощущается когда игла входит в каудальное пространство. Проводится тщательная аспирационная проба. Чтобы  исключить возможность внутрисосудистого введения раствора МА, первоначально инъецируется тест-доза 0,125% раствора бупивакаина (2 мл) с добавленным адреналином. Любое увеличение в ЧСС или увеличение размера Т-волны на ЭКГ указывает на случайное внутрисосудистое введение. Если этого не происходит, вводится оставшийся объем МА .

Продленный каудальный блок: при хирургических процедурах длительностью более 2 часов, мы предпочитаем использовать технику катетеризации каудального пространства для интраоперационного и послеоперационного дополнительного обезболивания.Внутривенным катетером 18G (Angiocath или Crawford) производится пункция каудального простаранства. Через канюлю катетера проводится катетер диаметром 21G. Малыши (неонатология) подвергающиеся оперативным вмешательствам на грудной клетке и верхнем этаже брюшной клетке, катетер устанавливается в соответствующий дерматомный уровень. Послеоперационное обезболивание может выполняться болюсными введениями МА или техникой постоянного титрования. Мы рутино используем эту технику в неонатологии, при проведении лапаротомий или трахеоэзофагальных операциях и у более старших детей при проведении ортопедических операциях на нижних конечностях.

Эпидуральная анальгезия

Где катетер должен быть установлен?

Лучшая локализация для кончика катетера - точный дерматомальный уровень нервных корешков, иннервировующих оперируемую область тела. Торакальная позиция эпидурального катетера предпочтительнее, чем люмбальная позиция, для таких операций как торакотомия. У старших пациентов и подростков, мы предпочитаем устанавливать катетер в состоянии умеренной седации. Тем не менее, имеется противоположная точка зрения, стоит ли устанавливать эпидуральный катетер в педиатрии у бодрствующих пациентов. Небольшой объем гипоаллергенного рентгенконтраста может быть введен через катетер, чтобы убедится в правильной его установки.

Техника: Игла Туохи диаметром 18G используя потерю сопротивления с физ.раствором (особенно у маленьких детей) или пузырек воздуха. Если эпидуральное пространство идентифицировано, катетер диаметром 21G проводится в эпидуральное пространство. Вводится тест-доза местного анестетика (МА) с адреналином (1:200 000) для идентификации случайной внутривенной установки катетера. Обычно используется бупивакаин или лидокаин.

Периферические блоки

являются полезным дополнением для общей анестезии в педиатрической практике. Преимущества включают в себя: 1) блокируемая область - только для оперируемой области; 2) связанный с центральными блокадами распространенный моторный блок, минимизируется благодаря применению периферических блоков; 3) используется меньшее количество МА; 4) минимизируется вероятность задержки мочеиспускания; 5) может использоваться в областях где применение центральных нейроаксиальных блоков невозможно, например, таких как голова и шея.

Выбор МА для периферического блока: лидокаин, мепивакаин и бупивакаин обычно используются для периферического блока. Длительнодействующие местные анестетики (МА) предпочтительнее, так как они обеспечивают более длительное послеоперационное обезболивание. Добавление небольшого количества бикарбоната Na (1 мл на 20 мл раствора МА) уменьшает боль на инъекцию и может увеличить скорость начала периферического регионального блока. Добавление адреналина может уменьшить васкулярную абсорбцию и увеличивает длительность блока.

Нейростимулятор: большинство периферических блоков у детей выполняются под умеренной седации или после индукции в общую анестезию. Вряд ли нейростимулятор может заменить знания анатомии. Тем не менее он безусловно полезен для локализации нерва у сильно седатированного пациента или пациента без сознания.

Блоки головы и шеи

Скальп иннервируется двумя группами нервов: 1) первое разделение тригеминального нерва, который делится на супраорбитальный и супратрохлеарный нервы, которые поддерживают переднюю часть скальпа; 2) шейныйе корешки С2, которые поддерживают заднюю часть скальпа.

Супраорбитальный и супратрохлеарный блоки

Показания: обезболивание для фронтальной краниотомии, фронтальном вентрикуло-перитонеальном шунтировании.

Техника: пациент на спине. Пальпируется супраорбитальная бороздка. После тщательной  обработки кожи антисептиками, осуществляется инъекция иглой 27G в супраорбитальную бороздку, перпендикулярно. После тщательной аспирационной пробы, чтобы избежать случайного внутривенного введения, вводится 1-2 мл  0,25%-го раствора бупивакаина с адреналином (1:200 000). Чтобы заблокировать и супратрохлеарный нерв, игла извлекается более поверхностно и перенаправляется медиально к верней границе основания носа. Инъецируется 1 мл бупивакаина.

Предупреждение:  так как ткани этой области (верхняя часть века) имеют неплотную, рыхлую структуру, то давление оказываемое при нагнетании раствора МА не должно быть избыточно сильным. Это предотвратит формирование отека века.

Окципитальный блок

Показания: лечение затылочной блои после хирургии на задней черепной ямке или установки или ревизии заднего шунта. Он так же полезен при лечении болевого синдрома при невралгии окципитального нерва.
Анатомия: задняя часть шеи и головы иннервируется шейными спиными нервами. Дорсальные ветви С2 оканчиваются в составе большого окципитального нерва, который обеспечивает кожную иннервацию большой области задней части скальпа.

Техника блока: Голова пациента повернута в противоположную сторону, либо пациент лежит на животе. На уровне верхней окципитальной линии пальпируется затылочная артерия. Окципитальный нерв лежит медиальнее артерии. Вводится 2 мл 0,25%-го рачтвора бупивакаина с адреналином (1:200 000), чтобы сформировался кожный валик (бугорок) от инъекции.

Инфраорбитальный блок

Анатомия: Инфраорбитальный нерв - это окончание второго крупного ответвления тройничного нерва. Он - полностью сенсорный. Нерв распространяется на переднюю поверхность верхней челюсти через инфраорбитальное отверстие и делится на 4 веточки: нижнего века, наружный назальный, внутренний назальный и верхней губы. Они иннервируют нижнее веко, нижнюю латеральную часть кожи носа и его предверье, верхнюю губу и её слизистую в предверии.

| Показания: послеоперационное обезболивание после реконструкционной операции дефекта верхней губы (хейлопластика); после реконструктивных операций на носу, включая септопластику и ринопластику; и включая пациентов с эндоскопической хирургией синусов. Могут использоваться 2 техники:  наружный метод и интраоральный. Мы предпочитаем интраоральный метод. После пальпации инфраорбитального отверстия (ямки), верхняя губа загибается и поднимается вверх. Иглой диаметром 27G проводится вкол в слизистую на уровне второго моляра по направлению к пальпируемому инфраорбитальному отверстию. После тщательной аспирационной пробы, вводится   0,5-1 мл раствора МА (0,25% раствор бупивакаина + адреналин). Усилие  при введении МА, так же должно применятся аккуратно, из-за возможности образования отека и припухлости.

Процедура должна выполнятся внимательно, чтобы избежать, по невнимательности, повреждения глазного яблока или введения раствора МА в орбиту.

Аурикулярный нервный блок:

Показания: обеспечивает послеоперационное обезболивание у пациентов после мастоидэктомии или отопластики.

Значительное приемущество при применении блока - уменьшение в частоте послеоперационной тошноты/рвоты, по сравнению с использованием опиоидов.
Анатомия: Большой аурикулярный нерв - ветка поверхностного шейного сплетения (С3). Начальная часть нерва скрыта под брюшком m.sternocleidomastoideus на уровне перстневидного хряща и распространяется вверх иннервируя мастоидный отросток и наружное ухо.

Техника: точка вкола - место пересечения линии, проведенной от верхнего края перстневидного хряща до зажнего края m.sternocleidomastoideus. В этой точке вводится игла и   инъецируется 2-3 мл 0,25% бупивакаина с адреналином (1:200 000) поверхностно.

Если игла вводится слишком глубоко, есть вероятность блокады глубокого шейного сплетения, с развитием например, синдрома Горнера, блока диафрагмального нерва или непреднамеренного центрального нейроаксиального блока.

Блок nn.ilioinguinal и iliohypogastric:

Показания: Используется для процедур в паховой области, включая грыжесечение и орхидопексию.

Анатомия: Паховая область иннервируется n.subcostalis (Т12), nn.ilioinguinal и iliohypogastric (происходящие из L1). После прохождения через внутренней косой мышцы, приблизительно 2-3 см медиальнее к передней верхней подвздошной ости, нерв затем лежит между внутренним косым апоневрозом и наружным косым апоневрозом, где он следует вместе с семенным канатиком к генитальной области.

Техника: Игла диаметром 27G вставляется под углом 45° в точке составляющей 1/4 от растояния между передней верхней подвздошной остью и пупком. Два отчетливых провала (щелчка) ощущаются когда игла проходит наружную и внутреннюю косые мышцы живота. Около 10 мл 0,25% бупивакаина с адреналином (1:200 000) инъецируются. Процедура должна выполнятся осторожно, внимательно, чтобы не пенетрировать перитонеум.

Осложнения блока: интраперитонеальная инъекция и случайное внутрисосудистое введение раствора МА.

Пениальный блок

Показания: полезен для процедур на половом члене, включая circumcisio, дилятацию уретры и коррекцию гипоспадии. Хотя каудальный блок идеально подходит для этих операций, есть состояния, при которых он противопоказан. Например, спинальная дизрафия.

Анатомия: Половой член иннервируется n.pudendus и тазовым сплетением. Имеется два дорсальных нерва, которые идут вдоль сторон дорсальной артерии.

Техника: Используются две основные техники: 1) кольцевой блок - когда раствор МА без адреналина инъецируется в основание полового члена по всему диаметру; 2) дорсальный блок, при котором в точке на 1 см выше середины симфиза, вставляется игла диаметром 27G под углом 30°. После аспирационной пробы вводится 4 мл раствора МА без адреналина.

Блоки нижней конечности

Блок седалищного нерва

Анатомия: седалищный нерв формируется из корешков L4 - S3 крестцового сплетения, проходит через таз и становится поверхностным в нижней границе большой ягодичной мышце. Затем он спускается по задней поверхности бедра обеспечивая сенсорную иннервацию задней поверхности бедра, а также иннервируя целиком всю голень и стопу, т.е всю остальную ногу ниже колена, за исключением медиальной поверхности голени, которая иннервируется с помощью поверхностной сенсорной веточки от n.femoralis. Все блоки n sciaticus выполняются с помощью нейростимулятора, чтобы извлечь двигательный ответ на стопе. Более новым методом блокады седалищного нерва является латеральный метод подколенного блока. Он имеет дополнительные приемущества, так как его можно проводить у пациента в положении на спине и это особенно полезно у детей, так как наиболее часто он применяется после индукции в общую анестезию. Класcический же метод блокады седалищного блока (по Labat) проводятся в положении на животе или на боку.

Латеральный метод подколенного блока

Метод выполняется у пациента в позиции на спине. Обеспечивает превосходную послеоперационную анальгезию у пациента оперируемого на голени или стопе. Он имеет приемущество, сохраняя двигательную функцию в коленном суставе и тем самым обеспечивает возможность к раннему передвижению на костылях.

Анатомия: Седалищный нерв, после его формирования из корешков L4 - S5. Он делится на две ветки: более толстую, медиальную - n.tibialis; и более тонкую ветвь, латеральную - n.peroneus communis. Нервы расположены рядом в области верхушки подколенной ямки и окружены соединительнотканным чехлом за несколько сантиметров до их расхождения.
Техника: После индукции в общую анестезию. Пациент - на спонтанном дыхании. Под ногу подкладывается подушечка. Пальпируется сухожилие двуглавой мышцы бедра. Сухожилие затем прослеживается кверху на 3-5 см, от коленного сгиба. Игла для нейростимуляции 22G вставляется спереди сухожилия в горизонтальной плоскости с небольшим углом в проксимальном направлении. Сила тока на нейростимуляторе - 1-2 мА. Игла медлено продвигается и проводится наблюдение за стопой.

При появлении дорсальных или подошвенных сгибаний стопы сила тока на нейростимуляторе уменьшается до 0,5 мА. Если движения в стопе сохраняются вводится тест-доза 0,25%-го бупивакаина (1 мл). Движения в стопе сразу же исчезают. Это подтверждает правильное положение кончика иглы относительно нервного ствола. Дополнительно вводится 5-10 мл раствора МА, в зависимости от возраста ребенка. В исследованиях на взрослых было показано, что продолжительность блока седалищного нерва больше, чем при селективной блокаде нервов на уровне лодыжки или при подкожной инфильтрации.

Блок бедренного нерва

Блокада бедренного нерва особенно полезна при переломах бедренной кости, и обеспечивает значительное уменьшение болей при транспортировке, перекладывании пациента при рентгеновском обследовании и при небольших хирургических манипуляциях.

Анатомия: Бедренный нерв находится сразу же латеральнее от бедренной артерии за fascia lata и fascia iliaca.

Техника: Тупая игла 22G или игла для каудальных анестезий, продвигается латеральнее от пульсации бедренной артерии. Две вышеупомянутые фасции пенетрируются с ощущением ясных двух щелчков (провалов). Нерв блокируется раствором МА объемом 5-10 мл, который вводится после тщательных аспирационных проб.

Осложнения: из-за близкого расположения нерва к артерии, может быть предпочтительнее, отказатсяот этого блока у пациентов, получающих антикоагулянты.

Блок  n.femoralis cutaneus lateralis

N.femoralis cutaneus lateralis происходит из корешков L2-3 поясничного сплетения. Он выходит из под латерального края m.psoas и проходит косо под f.illiaca и выходит на бедро на 1-2 см медиальнее к передней верхней подвздошной ости. Нерв иннервирует латеральную сторону бедра. Данный блок, чаще всего является добавочным к блокам бедренного и седалищного нервов, чтобы обеспечить устранение турникетной боли. Как самостоятельный региональный блок, он применяется для небольших оперативных вмешателььствах по взятию кожного трансплантанта с латеральной части бедра или трансплантанта от fascia illiaca, или для биопсии мышцы.

Техника: Точка ввода иглы - 2 см ниже и 2 см медиальнее от передней верхней подвздошной ости. Тупой иглой или иглой для каудальных анестезий прокалывается кожа и затем fascia lata. При её проколе чувствуется отчетливый провал (щелчёк). От 2 до 10 мл раствора МА, в зависимости от возраста ребенка вводится веерообразно.

Осложнения: встречаются редко. Тем не менее должна быть осторожность, чтобы избежать интраневрального введения МА.

Fascia Illiaca блок

Этот блок особенно полезен для детей, которым требуется обеспечить унилатеральную анестезию или анальгезию нижней конечности. Утверждается, что блок менее надежен у взрослых, чем у детей. Он обеспечивает блокаду одной инъекцией сразу трех нервов: n. femoralis, n. femoralis cutaneus lateralis и  n.obturatoris.

Анатомия: Пространство ограничено сверху fascia iliaca и m.iliaca, сверху - паховой связкой, и снизу - m.psoas. Его главное приемущество состоит в том, что он производит блокаду всех трех нервов и без необходимости, чтобы игла была в тесной близости ни с одним из нервов или кровеностным сосудом.

Техника: Инъекция тупой иглой проводится на 1 см ниже от точки между наружной и средней третей паховой связки. Игла вставляется в направлении перипендикулярном паховой связке и под углом 75° к коже. При продвижении иглы ощущаются два характерных щелчка, когда игла прокалывает сначала f.lata и затем f. iliaca. Может ощущатся небольшое сопротивление при инъекции раствора МА. Пальцевое давление прилагаемое ниже места вкола иглы во время инъекции и некоторое время после инъекции, и массаж припухлости, образовавшейся в результате введения раствора МА, способствует   проксимальному распространению лекарства. Объем МА  0,3 -0,5 мл/кг является достаточным в большенстве случаев.

Осложнения: Из-за большого объема, требующегося для обеспечения адекватного блока, нужно особое внимание уделить, тому, чтобы не привысить максимальную дозу местного анестетика.

Селективные блоки нервов на уровне лодыжки (Ankle Block)

Это - техника котороя является особенно ценной, так как производит и хирургическую анестезию и послеоперационную анальгезию для операций на стопе. Если планируется применять жгут во время операции, то он может накладываться на уровне лодыжки, а не на бедре.

Анатомия и Техника: Необходимо блокировать 5 нервов, чтобы обеспечить адекватную анальгезию всей стопы: N.peroneus profundus (L4,L5,S1,S2) -иннервируетпространство между большим и вторым пальцами стопы. Он блокируется на уровне нижнего края медиальной лодыжки. Используется игла 25G. Она проводится до контакта с большеберцовой костью. Вводится 5 мл раствора МА и дополнителное количество, при извлечении иглы. N. peroneus superficialis (L4,L5,S1,S2) иннервирует и латеральную и медиальную части дорсальной поверхности стопы. Он блокируется сразу же по верхнему краю talocruralis сустава. Он может быть заблокирован подкожной инфильтрацией от переднего края большеберцовой кости до латеральной лодыжки. N.saphenus - иннервирует кожу над медиальной лодыжкой. Он блокируется подкожной инфильтрацией вокруг большой подкожной вены (v.saphena magma) на уровне ммедиальной лодыжки. N. tibialis (L4,L5,S1,S2,S3) лежит кзади от задней большеберцовой артерии и делится на две подошвенные ветви: медиальную и латеральную, которые иннервируют соответствующие зоны подошвы. Он блокируется на уровне медиальной лодыжки. N.suralis - блокируется с латеральной стороны ниже латеральной лодыжки.

Осложнения крайне редки. Тем не менее использование вазоконстрикторов может вызватьнекроз пальцев. Не следует применять ankle block у пациентов с нарушеным кровообращением стопы.

Заключение: Региональная анестезия может быть использована для многих хирургических процедур в педиатрии. При проведении региональных методик у детей должна быть повышенная внимательность и осторожность. Это связано с тем, что у большинства пациентов этой возрастной группы региональные блоки проводятся после индукции в общую анестезию, - в бессознательном состоянии. Т.е. не будет возможности ориентироватся по парестезии и теоритически может возрасти опасность интраневрального введения раствора МА. Применение местных анестетиков с ограничением по рекомендованой максимальной дозе должно быть рутинной практикой при использовании региональной анестезии.

г. Новосибирск   2006 г

All rights reserved