[AD]

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ
Информационный сайт по ортопедической хирургии
Авторы: Н. Прихненко, Е. Аветисов, В. Шумихин

| |

Приглашаем специалистов к сотрудничеству!

| |

О проекте  |  Статьи  |  Контакт

| |

Скачать в .pdf

Добавить отзыв

Перевод: | Н. Прихненко, М.Агалаков

Источник: | http://www.maitrise-orthop.com/corpusmaitri/orthopaedic/135_chiron/index.php

Уменьшение риска кровотечений при выполнении артропластики задним доступом путем перевязки ножки медиальной артерии, огибающей бедренную кость

F. LAUDE, Ph. PAILLARD

Hôpital de la Pitié. Boulevard de l'hôpital. 75013 Paris

Выполнение тотальной артропластики тазобедренного сустава вызывает более или менее сильное кровотечение в зависимости от доступа, от качества гемостаза и совокупности свойств организма; это кровотечение может быть причиной гиповолемического шока, который надо компенсировать интраоперационно; и послеоперационной анемии, которая замедляет восстановление. В настоящее время, разные методы позволяют ограничить риск переливания крови: дооперационная заготовка крови для автопереливания, интраоперационная рекуперация кровных клеток, рекуперация крови в дренаже, использование человеческой рекомбинантной эритропоэтины.... Однако эти разные методы стоят денег и не лишены опасностей.

Мы регулярно используем задний, по отношению к большому вертелу, доступ, при тотальной артропластике тазо-бедренного сустава; операционное кровотечение возникает из костного кровоснабжения и от мягких тканей, но наиболее серьезная кровопотеря происходит из-за разреза ножки медиальной артерии, огибающей бедренную кость (более известной как задняя огибающая ножка). Ветви медиальной артерии, огибающей бедренную кость, кровоснабжают всю заднюю плоскость капсулы и часть бедренной головки [1]. Электрокоагуляция тела артерии, огибающей бедренную кость, или одной из её ветвей часто недостаточна, чтобы ограничить кровотечение; интраоперационное кровотечение может быть ограничено позицией внутренней ротации бедра, что обнажает артерию и сужает её; при вправлении протеза в конце вмешательства, кровотечение возобновляется и может лежать в основе обильного послеоперационного кровотечения.

В настоящее время мы выполняем систематическую перевязку ножки медиальной артерии, огибающей бедренную кость, после проведения разметки. Мы сообщаем о технике этого дополнительного операционного приема и о сравнительных результатах, полученных при наблюдении серии больных, которым установил один и тот же эндопротез один и тот же хирург, анализируя операционное и непосредственно послеоперационное кровотечение в случае с или без перевязкой ножки медиальной артерии, огибающей бедренную кость.

МАТЕРИАЛ

Анатомия медиальной артерии, огибающей бедренную кость (рис 1 / схема 1) - (рис 2/Схема 2) (рис 3 4).

Рис. 01. / Схема 01. Трупное исследование: тазобедренный сустав вид сзади; Сверху вниз задние мышечные волокна мышцы gluteus medius, пирамидальной мышцы, верхней близнецовой мышцы, внутренней запирательной мышцы, нижней близнецовой мышцы, quadratus femoris (квадратная мышца бедра).

Рис. 02. / Схема 02. Трупное исследование: медиальная артерио-венозная ножка, огибающая бедренную кость, проходит перед волоконами мышцы quadratus femoris.

Рис. 03. Трупное исследование: медиальная ножка, огибающая бедренную кость, наклонена снизу вверх и изнутри кнаружи; кпереди, она освобождена от волокон quadratus femoris.

Рис. 04. Трупное исследование: медиальная ножка, огибающая бедренную кость, проникает в капсулу на уровне нижней близнецовой мышцы напротив её прикрепления к вертелу.

Техника перевязки медиальной ножки, огибающей бедренную кость.

Через задний доступ, после отодвигания волокон мышцы gluteus maximus (большая ягодичная мышца) и рассечения сумки большого вертела, который отводят кзади; область заднего доступа к бедру экспонирована: снаружи - задний край большого вертела, внутри - седалищний нерв, внизу - мышца quadratus femoris и наверху - задний край мышцы gluteus medius и мышца piriformis (рис 05 / схема 3).

Рис. 05. / Схема 03. Экспонирование задней поверхности тазобедренного сустава стандартным доступом (15 см).

Именно на этом этапе и до проведения разреза мышц, прикрепляющихся к большому вертелу, должна быть перевязана медиальная ножка, огибающая бедренную кость. Волокна мышцы quadratus femoris разъединяются на уровне их верхней третьи (рис 06). Часто трудно увидеть артерио-венозную ножку, которая окутана жировой массой (рис 07). Необходимо провести нить, как только она становится заметной, не пытаясь ее вскрыть. Проведение нити осуществляется при помощи Г-образного зажима с длинным кончиком (рис 08), чтобы снизить риск разрыва ножки (рис 09). При отрезании нити оставляют длинный конец, чтобы она служила меткой, для того, чтобы впоследствии избежать рассечения ножки вверх по ходу перевязки.

Рис. 06. Волокна мышцы quadratus femoris разъединены, используя зажим, в области верхней трети мышцы.

Рис. 07. ножка показана, окруженной жиром; никакого дополнительного рассечения, чтобы не рисковать разорвать вены.

Рис. 08. Г-образный зажим должен иметь длинный конец...

Рис. 09. ножка охвачена целиком вмести с жиром, без попыток её увидеть, чтобы не рисковать повредить вену.

Перевязка ножки (рис 10) уменьшает кровотечение в начале операции при рассечении мышц и капсулы. Также, кажется, что сам разрез шейки бедра вызывает меньшее кровотечение, как и обработка большого вертела в его проксимальной части.

Рис. 10. Перевязка ножки, нить оставлена длинной, чтобы служить меткой во время рассечения капсулы.

МЕТОД

Две серии операций по эндопротезированию тазобедренного сустава, проведенных через задний доступ одним и тем же хирургом были сравнены; одна серия включает больных, прооперированых в 1999 г. до применения систематической перевязки медиальной ножки, огибающей бедренную кость, а вторая серия включает больных, прооперированых в 2001 г. после проведения перевязки. Во всех случаях была использована одна и та же модель протеза: ножка типа Omnicase фирмы Centerpulse / Zimmer и модель вкладыша для вертлужной впадины типа Schuster или классический полиэтиленовый вкладыш. Эта серия включает цементные, безцементные протезы и гибридные протезы. Ретроспективно, были проанализированы кровотечение во время и после операции, гематокрит до и непосредственно после операции, количество эритроцитарной массы, введенной во время и после операции. Сравнение этих различных цифр нам позволяет оценить серьезность интра-операционного и послеоперационного кровотечения. Результаты явились предметом статистического анализа(J.P. Charlet Университетская Больница Rangueils, спасибо).

Рис. 11. Минимальный задний доступ (6 см)

Рис. 12. Экспонирование квадратной мышцы бедра и разделение волокон.

Рис. 13. Выделение ножки.

Рис. 14. Рассечение капсулы; кровотечение слабое, что улучшает обзор и способствует комфортным условиям проведения операции.

Рис. 15. Вывих головки бедренной кости.

Рис. 16. Отсечение шейки бедра...

Рис. 17. Полный обзор вертлужной впадины; кровотечение из дна вертлюжной впадины должно быть контролировано путем использования электроскальпеля.

Рис. 18. Во время минимального заднего доступа кровотечение еще слабее, чем во время стандартного доступа, предмет дальнейшего изучения.

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ

С перевязкой

Без перевязки

Коэффициент

Значимость

Интраоперационное кровотечение (среднее)

188,49 мл

417,26 мл

2,2

<0,00001 ****

Интраоперационное кровотечение> 500 мл

0/35

7/35

Дельта гематокрит (Гт пред-Гт после)

5,9

10,5

1,8

<0,00002 ****

Масса интраоп. Трансфузии (средняя)

36,20

257,11

7,1

<0,00001 ****

Прелоп. ГТ - (послеоп. Гт-1 / 100 мл трансфузии)

6,33

13

2

<0,00001 ****

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ

С перевязкой

Без перевязки

Коэффициент

Значимость

Послеоперационное кровотечение (среднее)

293,43 мл

419 мл

1,45

<0,01486*

Послеоперационное кровотечение > 500 мл

4/35

11/35

Кол-во. послеоп. перелитых флаконов (среднее)

0,3

1,3

4,3

<0,00022 ***

Кол-во пациентов с переливанием  авто+алло.

5/35

19/35

ОБЩЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (среднее)

481,92 мл

836,26 мл

1,7

<0,0001 ****

Интраоперационное и послеоперационное кровотечение, выраженное в мл, значительно сокращается при перевязке медиальной ножки, огибающей бедренную кость. Среднее интраоперационное кровотечение уменьшается более, чем наполовину. У 7-и из 35-и пациентов, у которых не было перевязки артерии, наблюдалось кровотечение более 500 мл во время вмешательства. Подобные кровотечения никогда не происходили вновь, с тех пор как артерию стали перевязывать.

Послеоперационный гематокрит значительно выше в группе «перевязанная артерия », а дельта гематокрита, которая соответствует разнице между предоп. Гт и послеоп. Гт, более низкая. Скорректированная дельта гематокрита более показательная и точная; она представляет собой разницу между предоп Гт и послеоперационным Гт с учетом дополнительного балла за 100 мл интраоперационного переливания. Параллельно количество перелитой интра и послеоперационно крови значительно уменьшилось. Благодаря этой технике количество крови, перелитой интраоперационно, уменьшилось в 7 раз, а послеоперационное переливание стало минимальным (крайней мерой).

Наконец, интересно отметить, что для изученных переменных величин, способ фиксации имплантата не влияет на кровотечение.

ДИСКУССИЯ

обычная техника, без применения перевязки медиальной ножки, огибающей бедренную кость; не всегда ведет к обильному операционному кровотечению. Вполне возможно провести полную артропластику тазобедренного сустава с кровотечением ниже 200 мл. Проведение перевязки медиальной ножки, огибающей бедренную кость, чаще приводит к слабому кровотечению, что позволяет больше не заготавливать кровь интраоперационно и даже, не переливать послеоперационно.

технический прием прост, скор и однообразен; его исполнение не влечет за собой особенных осложнений.

простая электрокоагуляция, часто недостаточна, если принимать в расчет калибр этих сосудов и наличие вен, не доступных для эффективной коагуляции. Интраоперационное кровотечение, вызванное рассечением медиальной артерии, огибающей бедренную кость; часто недооценивается из-за возможности ее сузить в положении внутренней ротации с нагрузкой; после рассечения гемостаз вызывает трудности из-за ретракции проксимального сегмента, под мышцами.

эта техника особенно полезна для осуществления доступа через минимальное рассечение (6-10 см); обзор определенно улучшается благодаря незначительности кровотечения. Квадратная мышца бедра доступна; разделение волокон осуществляется зажимом типа Bengolea... (Фотографии 11-12-13-14-15-16-17-18). Вероятно, что совокупность минимального рассечения и перевязки медиальной ножки, огибающей бедренную кость, снижают еще больше объём кровотечения, как раз то, что мы оцениваем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Перевязывание медиальной артерии, огибающей бедренную кость, является простым приемом, который может выполнить каждый, разумеется, через задний доступ. Он позволяет во множестве случаях снизить операционное и послеоперационное кровотечение до такой степени, что авто-переливание крови и интра-послеоперационное сохранение клеток становятся бесполезными. Это позволяет сократить время госпитализации и ускорить период реабилитации. Разумеется, выполнение этого жеста не отменяет проведение тщательных гемостазов в течение всей операции, так же как и тампонирование интрамедуллярного канала и вертлюжной впадины после сверления и фрезерования.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. GAUTIER, E., ET AL., Anatomy of the medial femoral circumflex artery and its surgical implications. J Bone Joint Surg Br, 2000. 82 (5): p. 679-83.

ОБСУЖДЕНИЕ МАТЕРИАЛА

Добавить отзыв

Ваше имя:

Ваш e-mail:

Ваш город:

Сообщение:

| |

Этот сайт предназначен для медицинского персонала!
Представленные методы лечения отражают только опыт авторов на момент опубликования статьи и могут носить
лишь рекомендательный характер. Решение о хирургическом вмешательстве может быть принято только после
медицинского осмотра и обследования.
Опубликованные здесь техники не могут быть предметом претензий как со стороны лечащего персонала,
так и со стороны пациента.